Logo Asri
SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)

Logo Aca
Nomor Pelanggan :
(di isi oleh marketing ACA)

Permintaan informasi umum mengenai calon tertanggung adalah sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan RI. No 45/2003 mengenai Prinsip Mengenal Nasabah
  INFORMASI  PRIBADI TERTANGGUNG
       
1.   Nama Lengkap Sesuai KTP :  
2.   Nama Panggilan :     Jenis Kelamin : Pria Wanita
3.   Tempat / Tgl. Lahir :  
4.   Agama :
   Islam Budha Kristen Hindu Lainnya,
5.   Nomor KTP :  
6.   Alamat Rumah Sekarang :  
  RT
:      
  Rw
:  
  Kelurahan
:  
  Kecamatan
:  
  Kota
:    
  Kode Pos
:    
7.   No. Telepon Rumah :  
8.   No. Handphone :  
9.   No. Fax :  
10.   Email :  
11.   Pendidikan Terakhir :  
12.   Status Perkawinan :  
13.   Hobby :  
14.   Alamat Surat Menyurat :   Rumah Sekarang Kantor
       
  Khusus Yang Telah Menikah  
15.   Nama Suami / Istri :  
16.   Pekerjaan Pasangan :  
17.   Tempat/Tgl. Lahir Pasangan :  
18.   Jumlah Anak :   Laki-laki   Perempuan
       
INFORMASI  PEKERJAAN TERTANGGUNG
       
1.   Status Pekerjaan :
  Pegawai Swasta Profesional Pegawai negeri Pegawai BUMN
  Wiraswasta Lain-lain,sebutkan :
2.   Bidang Usaha :  
3.   Nama Perusahaan :  
4.   Jabatan :  
5.   Alamat Kantor :  
6.   No. Telepon :    Ext: 
7.   Fax Kantor :  
       
KOTAK REFERENSI - Wajib Diisi Jika Ada Pemberi Referensi
     
  Nama :  
  Nomor Pelanggan Anda :  
  Hubungan dengan Pemohon Asuransi :
  Keluarga Teman Rekan kerja
  Lainnya, sebutkan
     
    (Tanda Tangan)  
INFORMASI OBJEK PERTANGGUNGAN
 
  Nomor Pelanggan :
(di isi oleh marketing ACA) 
1.   Letak harta benda yang dipertanggungkan :  
  RT
:    
  RW
:  
  Kelurahan
:  
  Kecamatan
:  
  Kota
:  
  Kodepos
:  
     
2.   Harta benda yang dipertanggungkan   Harga Pertanggungan
  a. Bangunan Seluas  M2 :   Rp.
  b. Perabot :   Rp.
  c. Lain-lain, Sebutkan. :   Rp.
     
3.   Jaminan Perluasan-dgn persetujuan pihak ACA :
Angin topan, badai, banjir dan kerusakan akibat air
Gempa bumi, letusan gunung berapi dan tsunami
       
4.   Keterangan lengkap mengenai konstruksi bangunan
 
  a. Dinding Beton Kayu Kaca Lainnya, sebutkan
  b. Lantai Marmer Keramik Kayu Lainnya, sebutkan
  c. Atap Beton Genting Sirap Lainnya, sebutkan
  d. Jumlah lantai 1 lantai 2 lantai >2 lantai Lainnya, sebutkan
  e. Jumlah basement   1 lantai 2 lantai Lainnya, sebutkan
  f. Usia bangunan <5 tahun 5-10 tahun >10 tahun  
             
5.   Jenis penerangan yang digunakan :  
 
  Listrik dari PLN Listrik dari generator Lainnya, sebutkan
       
6.   Kerugian yang pernah dialami
   a.  Pernahkah terjadi kebakaran atau ledakan atas objek yang dipertanggungkan ?
Tidak Ya, Jelaskan kapan dan bagaimana terjadinya
  b.  Pernahkah bangunan diatas dimasuki pencuri ?
Tidak Ya,Jelaskan kapan & bagaimana terjadi serta tindakan pencegahan yg telah dilaksanakan agar tdk terjadi lagi
      
 
7.   Sekeliling Bangunan  :
 
  Rumah Tinggal Bukan rumah tinggal, sebutkan ,jaraknya meter
   
8.   Adakah Objek yang dipertanggungkan, juga dipertanggungkan ke perusahaan lain ?
  Tidak Ya, Jelaskan kapan dan bagaimana terjadinya
 
9.   Adakah objek yang dipertanggungkan, juga diagunkan ke bank atau lembaga keuangan lainnya ?
 
  Tidak Ya, Jelaskan kapan dan bagaimana terjadinya
   
10.   Pernahkah permohonan pertanggunan asuransi anda ditolak atau dibatalkan oleh perusahaan asuransi ?
 
  Tidak Ya, Jelaskan kapan dan bagaimana terjadinya
   
11.   Jangka waktu pertanggungan yang diminta (pertanggungan ini dimulai dan berakhir Pk.12.00 waktu setempat)
   
  mulai .  Jangka waktu pertanggungan berlaku untuk 1 tahun.

Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini:

  1. Menyatakan bahwa keterangan-keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujur-jujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.

  2. Menyadari bahwa keterangan-keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar serta merupakan bagian dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya akan mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim oleh Penanggung.

  3. Mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat pemberitahuan
    persetujuan dari Penanggung.

  4. Mengerti bahwa bangunan yang diasuransikan digunakan hanya sebagai rumah tinggal pribadi (tidak digunakan sebagai tempat kost atau penginapan maupun lainnya).

  Dibuat di ,
Pada Tanggal :   04 September 2010


Tertanda
(Nama dan Tanda Tangan Pemohon)